Nombre y Apellido
Género MasculinoFemenino
Fecha de nacimiento
Edad
Estudios E. Básica IncompletaE. Básica CompletaE. MediaE. Superior
Situación Laboral Activo(a)EstudianteDesempleado(a)Labores de CasaJubilado(a)Pensionado(a)
Jornada Laboral DiurnaTurno
ANTECEDENTES Y SITUACION ACTUAL (Marque lo que corresponda, una sola alternativa): ¿HA TENIDO O TIENE…..?
¿Se siente a menudo cansado, fatigado o con sueño durante el día?
Si No
Problemas para dormir
¿Usted ronca? (más fuerte que hablar o se escucha en piezas vecinas)
¿Alguien ha visto que pare de respirar cuando duerme?
Olvidos frecuentes que le llamen la atención
Problemas psicológicos o emocionales
¿Ha tomado o usado algún antibiótico en los últimos tres mes? SíNo
Antibiótico
Cantidad/día
¿Por qué?
Diabetes SíNo
Dificultad para respirar SíNo
Tumores y/o enfermedades oncológicas: por ejemplo, cáncer, quistes, tumores, nódulos, pólipos de cualquier localización. SíNo
¿Cuál?
¿Operado de algo? SíNo
¿De qué?
¿Ha tomado o usado algún medicamento el último mes? SíNo
Medicamento
Enfermedades del sistema digestivo: por ejemplo, úlcera al estómago o duodeno, tumores del estómago o del intestino, hemorragias digestivas, hemorroides, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, pancreatitis, cálculos biliares, hepatitis, cirrosis, o cualquier otra enfermedad de los componentes del sistema digestivo, como esófago, estómago, intestino, recto, ano, hígado, vesícula, vía biliar, páncreas. SíNo
Enfermedades de la sangre o del sistema hematopoyético: por ejemplo, anemia, hemofilia, alteraciones de la coagulación, linfoma, leucemia o cualquier otra enfermedad de la sangre o componentes del sistema hematopoyético como los ganglios, vasos linfáticos y el bazo.
AnemiaHemofiliaAlteraciones de la coagulaciónLinfomaLeucemiaOtra
Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas: por ejemplo, hipotiroidismo e hipertiroidismo, bocio, dislipidemia, obesidad, bulimia, anorexia, resistencia insulínica, enfermedad de Addison, tumor de la hipófisis o tiroides, o cualquier otra enfermedad de las glándulas endocrinas, enfermedades nutricionales o metabólicas.
HipotiroidismoHipertiroidismoBocioDislipidemiaObesidadBulimiaAnorexiaResistencia insulínicaEnfermedad de AddisonTumor de la hipófisis o tiroidesOtra
Otra enfermedad: ¿Ha tenido alguna? SíNo
